enfermagem no Québec (post em português) - capitulo 6, final

Nao vou encher linguiça sobre o curso IPS, ja que nos 2 ultimos anos foi basicamente sobre isso que o blog tratou. Vou dar continuidade à novelinha sobre o dia-a-dia de enfermeiro aqui no Québec ...

ja vimos =
a fase estagiaria
a fase CEPI
ser enfermeira em clinica médica em région
ser enfermeira em CHSLD e CLSC (EJF e cardio)
ser enfermeira em EFJ

Agora é a vez de um pouco de comunitario, volet SAD, soins à domicile.

Como volto para o estagio IPS em janeiro-2015, a opçao mais logica foi conseguir um emprego temporario. E aqui no Québec, como enfermeiro, emprego temporario é algo muito facil de ser obtido, especialmente pelas agences de placement.
Nao vou discutir se é justo ou nao o governo aceitar a existência das agências. Nas atuais condiçoes, as agências acabam desempenhando um papel importante, de prover a mao-de-obra enfermeira em prazo curto, cobrindo as lacunas do sistema e mantendo a maquina funcionando.

Pois bem, estou com 2 agências. Em ambas eu faço basicamente do SAD-PALV (soins à domicile, perte d'autonomie liée au vieillissement). O que quer dizer essa letraiada toda?
Sao pessoas idosas que moram em suas casas ou residenciais (sem ser um CHSLD!) e que, por uma razao ou outra, precisam do serviço de enfermeiros e nao podem se locomover até o CLSC, seja por questao financeira, logistica ou incapacidade fisica.
Eu moro em Salaberry-de-Valleyfield e acho que escolhi mal as agências, pois nenhuma delas me manda para CLSC perto daqui rsrs ... 

Mas, indo ao que interessa, como é a rotina?
Numa das agências (chamarei de *A*) eu tenho um horario fixo, de segunda à quinta, das 13 às 21h. Eu sou a *infirmière support* e respondo pelos casos que as enfermeiras do dia nao conseguiram terminar ou que exigem 2 visitas. Neste local de trabalho, tenho 4 tipos de clientes:
1) os que devem receber uma avaliaçao de estado geral, feita periodicamente (normalmente a cada mês)
2) os que recebem avaliaçao de insuficiência cardiaca (a cada semana, 2 semanas ou conforme o quadro clinico)
3) os pontuais, para uma coleta de sangue ou procedimento especifico
4) os crônicos, como curativos e outros procedimentos

Entao, para cada cliente, um tipo de intervençao.

Os clientes do tipo 1 sao idosos que estao em casa, mas que precisam ser monitorados, seja por risco de queda, por antecedentes de fraturas, por estados iniciais de demência, o que for. Cada avaliaçao leva em média 30, 45 minutos e é uma boa conversa, verificaçao de medicamentos, alimentaçao, sono, lazer, moral, com uma parte simplificadissima de exame fisico, normalmente so sinais vitais e uma rapida inspeçao.

Os clientes do tipo 2 sao insuficientes cardiacos, a maior parte com oxigênio em permanência e o protocolo de observaçao é mais restrito, ha todo um check list a ser verificado a cada visita e o exame fisico é ligeiramente mais completo. Levo quase 1h nesses casos, é uma avaliaçao de estado geral mais rica em detalhes, e nao podemos deixar um insuficiente cardiaco descompensar, o objetivo é manter o individuo em casa o maior tempo possivel! Alguns possuem protocolo de Lasix, outros nao. Alguns controlam super bem a alimentaçao e hidrataçao, outros nao ...

Os pontuais (tipo 3) podem ser das mais variadas opçoes = seja apenas 1 analise de sangue a ser feita (que devo encaminhar rapidamente para o CLSC), uma medicaçao SC ou IV, via PICC-line, um curativo agudo como pos operatorio, uma colostomia, uma gavagem, etc. Sao visitas rapidas, mas que algumas vezes exigem bate-e-volta, como nos casos de antibioticos que devem ser instalados e desinstalados. Podem ser simples visitas de 20 minutos à longas visitas de 1h, depende do caso.

E a grande massa da minha clientela sao os crônicos, pacientes do tipo 4, com feridas gigantes e normalmente super exsudativas (normalmente ulceras de pressao, ou venosas. Tenho poucos casos de ulceras arteriais). A técnica dos curativos deve ser a técnica *limpa*, ja que essas pessoas estao em suas residências em nao em hospital. Alguns curativos levam quase 1h para serem feitos e as posiçoes nao seguem necessariamente os principios PDSB, nao rs .... Alguns crônicos possuem dossiês especificos para a equipe do soir (no caso, eu e uma outra enfermeira, também de agência), pois os curativos sao trocados 2 ou 3 vezes ao dia. É onde acabo conhecendo os pacientes, onde conseguimos criar uma ligaçao mais profunda e onde a enfermagem ultrapassa a simples técnica, pois a proximidade, o acompanhar o individuo a cada dia abre portas. Sao momentos unicos e eu gosto bastante.

Na outra agência (*B*), a clientela é quase a mesma, o que muda sao os locais de trabalho. Eu estou disponivel com eles apenas durante os finais de semana, pois invariavelmente vao me mandar para Montréal, e é terrivel sair de Valleyfield e ir para Montréal durante a semana! Ja fiz VAD-PALV, VAD-Soins courants e EFJ por essa outra agência. É mais diversificado, dificilmente sei onde vou com muita antecedência e isso é bem incerto, uma vez que podem me ligar às 4 da manha para começar um plantao às 8 (esta no contrato e eu assinei. Até agora o mais tarde que me ligaram foi às 23h, para começar no dia seguinte). Estou pensando seriamente em ficar apenas na agência *A* ;-)

Para o SAD, o material de base para curativos é fornecido pelo governo (gases, NS 0,9%, bandagens, kits, gel, etc.) Caso um curativo de prata, ou iodo, ou filme transparente especifico, curativos de acrilico ou mousse seja indicado, esse produto devera ser precrito pelo médico e a familia ou responsavel devera se encarregar da compra. Algumas vezes eles conseguem cobertura pelos seguros e mesmo pelo governo, mas normalmente assumirao o custo total, que pode ser bem caro (ha curativos que custam uns 2000$ por mês!). Quem determina o plano de soins das feridas é a enfermeira, mas em alguns casos elas podem pedir a intervençao ou conselho da estomaterapeuta. Eu, como *support*, so sigo o plano estabelecido e posso dar uns pitacos, mas nao tenho o mandato de decidir qual protocolo, qual tipo de curativo ou qual frequência de troca.

SAD-PALV é uma area rica e muito interessante, sem duvida, mas exige muita locomoçao e com isso, horas de plaisir (NOT!) no trânsito. E eu odeio trânsito! (quem ja leu sabe que escolhi meu primeiro emprego como CEPI visando ir e voltar a pé!). Acho que, como temporario, é interessante, mas nao sei se conseguiria fazer por muito tempo. Ao contrario de EFJ onde tinha 2 ou 3 visitas por meio periodo, no maximo, no VAD-PALV eu tenho de 8 à 9 por dia, e passo de 5 à 6h sem parar, entrando e saindo da casa dos clientes, cobrindo enormes territorios (cheguei a rodar 96km outro dia!) e gastando muita gasolina (que é reembolsada pela agência). É bem cansativo, nao temos as folgas garantidas do bloco operatorio, as vezes eu mal tenho tempo para devorar um lanche (o que é muito em parte minha culpa, eu nao consigo ser aquela enfermeira que simplesmente entra e faz o procedimento. Eu vou interagir com o paciente e sua familia, vou tentar saber se tudo vai bem, vou fazer o procedimento com calma e respeitando as técnicas, e a pressa é inimiga da perfeiçao, nao é mesmo? Acho que sou lerdinha, mas é assim mesmo rs).

O lado ruim, trabalhar en agência significa que eu nao faço parte da equipe, estou la como quebra-galho e em algumas equipes isso é nitido. Na agência *A*, como tenho horario fixo, sinto que a integraçao começa aos poucos a ser feita, os pacientes oferecem seus feed-backs e os enfermeiros conseguem ver a continuidade do meu trabalho, ja recebi elogios na frente da ASI, e elogios sao sempre bem vindos. Na agência *B*, que me oferece sempre coisas pontuais, eu sou apenas o bombeirao mesmo, recebo os casos e uma orientaçao minima, as vezes de apenas 10 minutos sobre as rotinas especificas. Muitos enfermeiros fazem agência pois elas possibilitam um controle quase total dos horarios: uma vez dada a disponibilidade, o enfermeiro tem de 24 à 48h para anular aquele plantao. Cada enfermeiro pode dar a disponibilidade que lhe convier, seja 1 dia ao mês ou 5 dias na semana, e no horario e setor que convier. Eu pedi CLSC, e recebi o que pedi. Nao abri exclusivamente para EJF pois sei que é uma das areas que menos usa os serviços de agências. Nao pedi centro hospitalar pois minha ultima experiência é aquela de Témis, e acho que estou enferrujada, e nao pedi CHSLD pela mesma razao. Eu gosto do comunitario, gosto de estar na casa das pessoas e mantê-las por la. Se eu tivesse aberto minhas opçoes para todos os setores, teria trabalho 24x24, sem duvida!
Por enquanto, essa forma de trabalho esta me servindo, eu consigo organizar meus horarios e recebo direitinho.
E a rotina, o dia-a-dia ... bem, dirigir 96km num dia de trabalho me faz me sentir uma taxista, mas eu sei que é temporario ;-)

Entao é isso, a novelinha acaba por aqui. Sou enfermeira no Québec desde 2009 (estagiaria em 2008!) e acho que ja rodei um pouquinho a Belle Province, ja experimentei alguns setores e pude estabelecer o tipo de profissional que quero ser por aqui. Ha enfermeiros que saem do estagio, conseguem um emprego como CEPI e nao mudam de setor, parabéns para eles! Admiro mesmo. 
A variedade de locais e de pessoas com quem trabalhei nesses anos todos é muito rica. Vi pessoas em diversos momentos, do nascimento à morte, passando pela sala cirurgica, estive com pacientes em casa e no hospital. O dia-a-dia de uma enfermeira é unico. Nao sao apenas curativos e injeçoes. Enfermeiros estao la para acompanharem as pessoas, escutamos, oferecemos apoio, valorizamos o que a pessoa tem e faz de bom, ensinamos e compartilhamos para que ela melhore ainda mais. Aceitamos o fim, aceitamos o que nao podemos mudar. Enfermeiros nao sao anjos com asas, sao profissionais com uma formaçao complexa no dominio da saude, com uma parte de ciências humanas que é imensa. Mais do que saber instalar uma sonda ou conseguir puncionar uma veia de primeira, o enfermeiro deve saber ouvir, deve estar presente, manter uma présence vraie e aceitar o outro. Compartilhamos bons e maus momentos com desconhecidos que aprendemos a respeitar, sao historias fantasticas, de pessoas que possuem bagagens de vida interessantissimas. Cada vida é unica, e poder compartilhar 20, 30 ou 60 minutos com essas pessoas provoca imensas reflexoes. Nao ha um dia em que nao aprenda algo, nao ha um dia em que nao deixe algo de mim naqueles que vi e que atendi. É uma troca, e estar aberto à isso é fundamental.
Aos enfermeiros brasileiros que leram a novelinha, espero que esses relatos tenham mostrado um pouco como é o dia-a-dia enfermagem no Québec. Nao posso generalizar, nem todos enfermeiros atuam da mesma maneira. Essa é a minha descriçao da enfermagem que eu, Gabriela, pratico, e os setores onde eu atuei. Espero que cada um possa construir sua propria historia e manter a chama da enfermagem acesa entre nos.
É uma ciência e uma arte. Hoje eu sei disso.

Termino a saga agradecendo a universidade que me proporcionou toda minha base, sem ela nao estaria aqui hoje e nao seria o que sou. 

source https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ63z_6dKCoxre2lu87whuz7RHcIA68bdhmwbJ8hS0CLsiWfN5y

enfermagem no Québec (post em português) - capitulo 4

... Ah, ser enfermeiro em région, que delicia!
Mesmo com o baque fisiologico de fazer 1 mês de dia e 1 mês de noite, eu estava curtindo e aprendendo. Mas eu era a novata do pedaço. E novato cobre férias, né?

E assim, la fui eu cobrir as férias de uma enfermeira no CHSLD do micro-hospital (veja os capítulos precedentes para conhecer esse parcours!)

capitulo 1
capitulo 2
capitulo 3

O CHSLD ocupava o segundo andar do prédio, onde o térreo era dividido entre o Centro Hospitalar (a unidade de hospitalização com seus 6 leitos e a urgência) e o CLSC. Eram mais de 20 pacientes no CHSLD e 4 PAB em permanência, das 7 às 19. Os enfermeiros so trabalhavam durante o dia, e a escala deles era diferente da escala do hospital. Eram duas enfermeiras no CHSLD, e eu cobri férias de uma delas por 4 semanas.

Trabalhar com uma clientela 100% geriatrica, aquela seria minha primeira experiência. Tudo é aprendizado, então fui sem medo.
As rotinas não eram muito diferentes daquelas da unidade de hospitalização, mas com muito mais medicamentos a administrar (todos PO) e menos tempo para ajudar os PAB = e consequentemente, menos tempo para conhecer os pacientes (os enfermeiros da unidade conheciam os pacientes de longa data, mas eu estava apenas para cobrir férias, então não tive tempo suficiente para conhecê-los a fundo. É como um enfermeiro de equipe volante, não da tempo de criar os vínculos).

A geriatria tem características bem especificas, e  eu me vi diante de desafios como decidir quando colocar um método de contenção, ou quando suspeitar que a confusão é na verdade uma infecção urinaria, quando o inchaço abdominal é na verdade um sangramento oculto ou uma constipação ... a enfermagem em geriatria é cheia de nuances e eu tive 4 semanas de aprendizado intenso. Muitos idosos desenvolvem feridas e ulceras de pressão, mesmo sendo mobilizados constantemente. Se metade do meu plantão era avaliar os pacientes e dar as medicações, a outra metade era dedicada aos curativos e eventualmente procedimentos como sondagens, fleets e cia. Era muito trabalho para apenas 1 enfermeira! Eu havia comentado isso com o enfermeiro-chefe, mas nesse aspecto não dividíamos a mesma opinião (segundo a OIIQ, que se apoia nas recomendações do American Nurses Association e do Royal College of Nursing, o ratio deveria ser 1:10 para garantir a qualidade dos cuidados e dos serviços, e eu sou 100% de acordo! 1:20 é do puro faz-faz-faz!) = ha todo um debate sobre a carência de enfermeiros em CHSLD, esse local não atrai tanto a atenção dos novos enfermeiros e nem mesmo do governo, que acha que diminuir o numero de enfermeiras é uma *resposta natural* às necessidades da clientela, vejam so (pausa para um momento **revolta com o sistema**)

(extrato de uma  reportagem sobre CHSLD )

«Si on diminue les infirmières, c'est pour répondre aux besoins des gens. Les besoins ne sont plus en soins infirmiers en tant que tels. Le besoin, c'est de lever les patients, de laver les patients et d'apporter une aide à l'autonomie de la vie quotidienne. Et, pour ça, il faut plus de préposés, moins d'infirmières.» - Le ministre de la Santé et des Services sociaux, Réjean Hébert, questionné le 26 septembre dernier au sujet de la coupe de 30 postes d'infirmières à l'Institut universitaire de gériatrie de Montréal.

«Les préposés sont précieux et ont un rôle super important dans l'assistance aux malades. Mais on ne peut pas substituer l'un pour l'autre. Ça n'a pas de bon sens! Les infirmières font des évaluations précises pour donner des directives de soins aux préposés [...] pour que le résidant soit bien traité, pour éviter l'utilisation des contentions. Si personne n'est capable d'évaluer, on ne prend pas les bonnes décisions de soins. Ç'a des conséquences.» - Lucie Tremblay, présidente de l'OIIQ. Elle souligne que les suppressions de postes augmentent depuis quelques mois.

source http://tvanouvelles.ca/archives/lcn/infos/national/media/2012/02/20120202-190709-g.jpg

Eu compartilho da visão da OIIQ, acho que a clientela geriatrica merece ser avaliada por profissionais capacitados e habilitados. Pela lei, o PAB não tem esse direito. Eles são os olhos, ouvidos e mãos dos enfermeiros, que acabam confiando na informação dada pelos PAB para tomarem suas decisoes. Meu tempo para analisar uma condição clinica era o menor possível, e eu me questionava constantemente se estava tomando a melhor decisão.

No CHSLD, eu estava para cobrir férias, estava fazendo algo novo e queria fazer bem feito. Além da dificuldade em administrar meu tempo entre todos os pacientes, eu sofria com a antecipação de uma queda de paciente. É muito frustrante num CHSLD, quando um paciente cai! Uma queda é uma dor de cabeça na certa! Nao falo apenas dos 1001 formularios, observação, comunicação ao médico, investigação .... quando um dos pacientes caia, eu queria cair junto, de raiva! A enfermagem se culpa enormemente quando um paciente cai ou quando desenvolve uma ferida de pressão, mas aprendi e aceitei que o paciente também tem sua *parcela* nessa conta. Muitos idosos são confusos e acabam perdendo o equilibrio por besteira. E la vão para o chão. Fraturar um quadril aos 90 anos não é nada legal, nesses casos chamávamos a ambulância e encaminhávamos para um dos hospitais de apoio. No meu periodo de cobertura de férias no CHSLD, tive 2 quedas. Nenhuma precisou ser encaminhada ao hospital de suporte, não fraturaram nada, mas é uma trabalheira e uma fonte de estresse!!

Entender que o CHSLD é o milieu de vie daquelas pessoas, e não apenas uma unidade hospitalar, foi fundamental. Não é um local temporario, os quartos sao enfeitados, ha flores e bibelôs, ursinhos de pelúcia e fotos. Transformar aqueles quartos impessoais em algo acolhedor é um grande desafio. A equipe de PAB era fantastica, o carinho com os idosos era real e eles se esforçavam ao máximo para transformar o local numa verdadeira *familia*, com direito ao barbecue na varanda nos dias de verão, musica no meio da tarde e mesmo zooterapia, feita de forma *caseira*. E avaliar as necessidades desses senhores e senhoras em fim de vida, que desafio nursing gigante! Lidar com demências e com perdas cognitivas, mesmo com sequelas de AVC incluindo aquelas do lobo frontal que deixam a pessoa **desinibida** ... aprendi pacas! Geriatria é uma area que tenho e terei muito carinho.

Minhas quatro semanas passaram voando, e como ja estava cobrindo férias mesmo, depois dessa experiência e como eu era a unica infirmière clinicienne atuando no lado hospitalar do CSSS, fui convidada a cobrir uma licença maternidade no CLSC, a enfermeira de perinatologia e cardio estava gravida de seu terceiro filho (la eles eram bem rígidos = enfermeiros cliniciens atuam no CLSC e na urgência e enfermeiros techniciens atuam no hospital e no CHSLD).

E foi no CLSC da micro-cidade que eu descobri minha area preferida como clinicienne, a area de EFJ - enfance famille jeunesse!
Em perinatologia tive direito a formação sobre o PIQ, o protocolo de imunização do Québec, que trata das vacinas. Tive direito a uma formação sobre os cuidados do desenvolvimento do recém nascido e sobre o periodo pos parto. ADORAVA! Minha agenda era muito tranquila, tinha 3 ou 4 bebês ou crianças a serem vacinados no dia. Quando um bebê nascia (em North Bay, ja que em Témis não tínhamos nem maternidade e nem sage-femme) eu recebia o aviso de nascimento e oferecia a visita domiciliar (que vou detalhar um pouco mais tarde, no proximo capitulo). Além de acompanhar os recém nascidos e recém mamães e vacinar os pequenos, eu fazia pelo menos 1 avaliação de desenvolvimento de crianças de 3 anos por semana (cada avaliação Denver levava 90 minutos, era um trabalho super minucioso, ja que no micro-hospital não possuíamos educadoras especializadas). Detectar problemas de amamentação, de linguagem, de fala, de comportamento, de violência familiar ... a area de EFJ é fascinante. 

Na parte de cardio, seguia o programa de reabilitação cardiaca da Sociedade de Cardiologia do Québec, de 6 semanas pos IAM. Eram encontros individuais e cada semana discutíamos um tema. Tinha dois pacientes nesse programa. Participava ainda 1x por quinzena do clube de marcha, que era feito 2x por semana no Centro esportivo local (essa tarefa era interessante, eu dividia com a nutricionista e com as enfermeiras de diabetes e pneumo: ao mesmo tempo que coordenava o clube de marcha, podia validar conhecimentos e fazer mini-avaliações dos participantes, na grande maioria idosos). O volet cardio compreendia ainda os casos de INR, para os pacientes que recebiam o Coumadin (também recebi formação para tal!). O mix de bebês e cardio era interessante. Em geral os dias eram divididos meio-a-meio: a parte da manha, dedicada aos bebês, crianças e puérperas e a parte da tarde, aos acompanhamentos de cardio e suivi de INR. Funcionava muito bem! 

Pela primeira vez, como enfermeira no QC, tinha um bureau para chamar de *meu*, horarios específicos com cada cliente (30 à 90 minutos) e nada de rush, nada da adrenalina da urgência, nem do bloco operatorio. Enfim, estava em paz e havia encontrado meu caminho profissional! Eu conseguia associar aquele mix de pratica que inclui procedimentos (vacinas, avaliação de recém nascido e puérpera, além dos protocolos de cardio), educação (amamentação, puerpéreo e cardio) e prevenção (vacinação e depistagem de problemas de desenvolvimento, clube de marcha ...). Para mim, um mix perfeito, era a consagração do projeto *enfermagem no Québec*, estava muito feliz e super satisfeita!

Como eu sou clinicienne, na época, por iniciativa e por demanda do infirmier-chef, eu participava ativamente de projetos de melhoria encaminhados no CSSS, como a implantação do modelo McGill, a alteração nos formularios de notas de dossiê e alguns pontos em educação continuada. Em EFJ eu estava apenas cobrindo licença maternidade, então a proposta do CSSS era de, uma vez encerrada a licença, de me fixar como enfermeira escolar, de infecção hospitalar e continuar com os projetos de melhoria (meio periodo em cada atividade, ja que eram funções exercidas por enfermeiras em pré-aposentadoria que trabalhavam apenas 2 dias por semana, eu asssumiria as 2 funções em tempo integral).

Mas, marido não estava empregado e mesmo tendo um salario adequado, voltamos para Montréal para que ele pudesse conseguir um job. E em Montréal, consegui o quase impossível (segundo a lenda): um emprego como clinicienne em EFJ, num CLSC! E foi la que conheci um pouco mais sobre a profissão IPS (o barco onde me aventuro até hoje!)

Vamos para o capitulo 5 dessa novelinha?

enfermagem no Québec (post em português) - capitulo 3

Hora de falar sobre o dia-a-dia de uma enfermeira em région!

Para os interessados, aqui os capitulos anteriores =
capitulo 1
capitulo 2

Larguei o bloco, voltei temporariamente pro Brasil, e aguardei por la o resultado do exame da OIIQ. Eu passei de primeira no exame (so ele daria um post, mas mudaram as regras entao deixo para quem esta mais fresquinho no tema!). A situaçao familiar estava resolvida e foi do Brasil  mesmo que organizei uma entrevista para a cidade de Témiscaming!

Voltei, fui fazer a entrevista la onde o Judas perdeu as meias, a cidade de Témiscaming, que chamarei apenas de *Témis*, 7h de Montréal, mas num local lindo-lindo-lindo! (duvida ? Confira aqui = Témis, site da cidade). Conjoint e eu ficamos encantados. A viagem e hospedagem para a entrevista foram pagas pelo hospital, mesmo se eu nao aceitasse a oferta de trabalho (como somos mimadas, como enfermeiras!). Apos uma reflexao nao muito longa e uma conversa com conjoint, decidimos: **vamos encarar** e aceitei! Eu seria infirmière clinicienne num hospital com 6 leitos. Sim, nao digitei errado. O HOSPITAL tinha seis leitos, que podiam virar 11 caso usássemos o corredor.

source : http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7e/Ville_de_T%C3%A9miscaming.jpg

Como infirmière clinicienne de um hospital tao pequenininho, nao da nem para comparar com o que eu tive como estagiaria! La era mais um centro de estabilizaçao, casos complexos eram rapidamente dirigidos aos centros de North Bay (ON) ou Gatineau (QC). O que tinhamos, entao? Algumas descompensaçoes  pulmonares, cardiacas e diabéticas, pneumonias e outras infecçoes dificeis de serem controladas no comunitario,  reabilitaçoes em pos cirurgias (efetuadas em outros hospitais, obviamente!), crianças com quadros infecciosos simples e casos psiquiatricos como tentativas de suicidio e depressoes, além de (muitos) casos paliativos onde a pessoa havia decidido finalizar seus dias no hospital.

Foi la que eu acompanhei, pela primeira vez na carreira, uma pessoa morrer. Ja tive pacientes que morreram, mas naquele esquema,  **nunca no meu plantao**! Em Témis eu fazia plantoes de 12h, alternando 1 mês de dia e 1 mês de noite. Eram 3 ou 4 dias trabalhando direto, e 3 ou 4 dias de folga. Nada de 12x36, nao! O corpo sofreu um baque, confesso. Descobri que odeio trabalhar de noite! O mês *diurno* passava muito rapido e o mês *noturno* era interminavel, eu chegava em casa às 8h, tomava um café da manha e dormia. Dai acordava la pelas 4 da tarde, tomava banho, comia algo e ia pro trabalho! Aff, como aguentam as enfermeiras que fazem noturno ha 1000 anos ? A sensaçao era de trabalhar e trabalhar, so isso ...

Mas, afinal, quais eram as rotinas no micro-hospital, que é esse o objetivo da novelinha?

Durante o dia, eramos eu e um PAB. Durante a noite, eu estava sozinha. Entao durante o dia acabavamos fazendo tudo junto, o PAB e eu: passar os cabarets de agua, servir as refeiçoes, fazer os cuidados de higiene, mobilizar os pacientes ... Na parte de medicamentos, a maioria recebia apenas comprimidos, apenas 1 ou outro tinha um acesso venoso. Sangue? Era rarissimo, precisavamos **importar** da cidade de Ville Marie, avisando com 24h de antecedência! NPP? Nem pensar! Mas tinha muita morfina, especialmente SC, com cateter. Alguns com SVD, alguns com O2 ... alguns curativos e até alguns pacientes com monitor cardiaco , mesmo sendo um mini hospital possuiamos telemetria, super chique rs! Mas a telemetria permitia 2 pacientes no monitor, maximo dos maximos!  Confesso que nao tinha muitos desafios técnicos, nao. Quem fazia as punçoes para os exames de laboratorio era a propria técnica de laboratorio, exceto quando deveriam ser feito bem cedinho (ela começava às 8h30). O grande desafio era organizar os 6 leitos! Teoricamente o hospital teria 8 leitos, tinhamos 3 quartos duplos mas um deles era **emprestado** para o CHSLD do segundo andar, 1 quarto individual de isolamento (das antigas, com antecâmara e tudo) e 1 individual de psquiatria (com janelinha, portas especiais, tranca externa e todo o kit). Quase todos possuiam banheiro, exceto 1 dos quartos duplos. OBVIO que quando o hospital estava vazio, os pacientes preferiam um quarto com banheiro, mesmo se fosse no quarto de isolamento. Alguns reclamavam que preferiam ficar até no quarto psiquiatrico! Era o grande problema, pois a regra era ocupar os quartos duplos em primeiro lugar, sempre. Organizavamos de tal maneira a deixar quartos privativos, so usavamos como quarto duplo se nao tivessemos mesmo opçao. Em geral tinhamos uns 4 ou 5 pacientes internados ... Parece bobinho como problema, né? Mas tente fazer isso numa comunidade com 3mil pessoas? Todos sabem que o hospital esta vazio e que a **novata da enfermeira** nao colocou o tio-de-Cicrano-e-marido-de-Beltrana num quarto privativo! O plantao começava em geral com esse topico, participavam da passagem de plantao os médicos do hospital (no minimo 3, a cidade possuia 5), o enfermeiro-chefe, a ASI (eram o mesmo enfermeiro-chefe e ASI para todo o CSSS!) e os enfermeiros da noite e da manha. As vezes éramos mais pessoas na passagem de plantao do que pacientes internados! Burocraticamente, durante a manha era o enfermeiro e nao o ASI que tinha que comunicar com a farmacia em Ville Marie, organizar o transporte adaptado, preencher a papelada de rotina ... o ASI (que também era enfermeiro-pivot em oncologia) estava mais como suporte e o enfermeiro-chefe resolvia os grandes problemas de todo o *complexo* (hospital, CHSLD, CLSC, laboratorio, Raio-X, fisioterapia e nutriçao).

Durante a noite a rotina era bem simples. Além de medicamentos e cuidados de base, como oferecer o lanche da noite, ajudar nas trocas de roupa e fraldas e efetuar as mudanças de decubito (nesses dois ultimos procedimentos o enfermeiro da urgência ou o enfermeiro auxiliar do CHSLD me ajudavam = aqui eles priorizam bastante a ergonomia e seguem os principios PDSB, principes de placement sécuritaire des bénéficiaires) eu fazia as fichas de medicamentos pro dia seguinte, organizava os prontuarios, deixava a casa em ordem e ficava de stand-by caso chegasse uma urgência. Como eramos 3 a trabalhar durante a noite (1 enfermeiro na urgência, eu na unidade hospitalar e um enfermeiro auxiliar no CHSLD, que ocupava o segundo andar do prédio) nos revezavamos na pausa noturna, podiamos fazer até 2h de soneca :-) O que era bom, na maioria das vezes as noites eram calmas. Meu horario preferido da pausa-soneca era entre 2 e 4 da manha, mas todos gostavam desse horario, entao a gente revezava. Era bem democratico e as equipes trabalhavam em harmonia!

Quando uma urgência chegava (um telefone vermelho no meio do postinho de enfermagem que tocava desesperadamente nos avisando da chegada da ambulância) o foco do hospital era estabilizar e transferir. E eu ajudava meu colega de urgência, instalando a sonda ou a punçao venosa, colocando os monitores e fazendo as ligaçoes para os técnicos de RX e de laboratorio. Eu nunca fui e nunca serei uma enfermeira de urgência! Nao era incomum pedirem para que eu acompanhasse o paciente na ambulância para os transporte até os centros hospitalares, a viagem mais longa que fiz foi de umas 3,5h até a cidade de Subdury, para encaminhar um caso de IAM. (sim, as pessoas infartam no interior! = e tinhamos a streptokinase à maos!) Mais de 8h de hora-extra ao todo, so com o que recebi nesse dia em me paguei uma boa escapada de fim de semana hehe (hora-extra é 1,5x o valor da hora normal!) .... Eu passo super mal viajando na parte traseira da ambulância, entao antes de sair eu ganhava um Gravol, o pessoal morria de rir com isso. Eu curtia fazer os transfers, era um momento de adrenalina relativamente controlada. Saia com uma prescriçao médica e medicamentos em maos, ja que os techniciens ambulanciers nao podem administrar nada além do que é regulamentado pela lei = Nitro, AAS, Salbutamol, Epinefrina e Glucagon. FELIZMENTE nenhum dos meus transfers **empepinou** e todos chegaram vivinhos da Silva aos hospitais de destino! Andar de ambulância é uma aventura em si, e em estradas de région, a aventura é dobrada!


Eu peguei um **boom** no micro-hospital, chegando a ter 11 pacientes internados, e isso por quase 10 dias! O enfermeiro-chefe e a ASI ficaram doidinhos, nesse periodo eramos, na unidade de internaçao, 3 profissionais durante o dia (1 enfermeiro, 1 enfermeiro auxiliar e 1 PAB) e 2 durante a noite (1 enfermeiro e 1 PAB), ou seja, da-lhe mais e mais pagamento de horas extras! Em région a retençao de profissionais é bem dificil, e o hospital tinha varios enfermeiros de agência, especialmente para cobrir as férias da equipe de urgência. Eles queriam me formar para atuar na urgência, mas minha resposta era sempre *non, non, merci*, aquilo nao era para mim (mesmo sabendo que em région as urgências-urgentissimas acabam sendo raras, em 1,5 anos eu ajudei alguns casos bem dificeis, como um acidente de trabalho que massacrou a perna de um rapaz, um acidente com serra elétrica que cortou um braço ao meio, casos de EAP e IAM e mesmo um caso de drogue du viol. Urgência nao é minha praia, nao mesmo!!)

Trabalhar na unidade de internaçao do micro-hospital era um aprendizado, a medicina rural é bem interessante, eu tive otimas oportunidades de exercitar a tal da *relation d'aide*. Vi pacientes morrerem serenamente, outros em rush. Criei bons vinculos com pacientes e sua familias, vi crises homéricas e brigas de familiares. Acompanhei casos de vizinhos, todos acabavam por se conhecer na cidadezinha. A relaçao com os médicos, com as 2 profissionais de fisio (1 fisioterapeuta e 1 técnica em reabilitaçao),com a nutricionista e com as técnicas de laboratorio e de raio-x era fantastica! Como enfermeira, podia nao ter muitos desafios técnicos, mas tinha enormes desafios humanos. E por isso, até hoje guardo otimas lembranças de Témis e guardamos contato até hoje! La recebiamos também estudantes do terceiro ano de medicina, era bem bacana a troca e os estudantes saiam impressionados com a qualidade do atendimento num fim-de-mundo como aquele. O dia-a-dia de uma enfermeira num hospital tao pequeno parece coisa de tevê, onde todos os personagens se cruzam!

E foi em Témis que eu cobri férias no CHSLD, o que rendera o capitulo 4 dessa historinha ....

enfermagem no Québec (post em português) - capitulo 5

Acompanhando a novela?
Os capitulos anteriores estao com a tag *saga*, ou aqui =

O principio , estagiaria = capitulo 1
Antes do exame, fase CEPI = capitulo 2
Apos o exame, como inf. clinicienne em région = capitulo 3
Descobrindo os setores de CHSLD e CLSC = capitulo 4

Bem, aventura em région havia terminado, depois de maravilhosos 1,5 anos. Acho que estaria la até hoje, se nao fosse a dificuldade em conseguir um job pro conjoint (consenso entre nos 2, ele diz a mesma coisa!).

De comum acordo, decidimos voltar para Montréal, e consegui emprego num CLSC, justamente na area de EFJ! Eu havia mandado 2 CV, os 2 CSSS me chamaram e eu optei por um que me oferecia um desafio a mais, lidar com uma clientela pobre em Montréal. 

Pobre no Canada ? Sim, isso existe. Fui trabalhar no bairro de Parc-Extension, no centro-norte de Montréal. 

Quer saber sobre Parc-Ex? Aqui = reportagem Radio Canada

Depuis plusieurs décennies, ce quartier du centre-nord de Montréal est une importante terre d’accueil pour les nouveaux arrivants. Provenant de plus de 80 groupes culturels différents, ceux qui l’habitent ont vécu un important déracinement. Plusieurs n’y sont que de passage, le temps de s’organiser pour trouver mieux ailleurs. D’autres, dont les espoirs ont dû être mis en veilleuse, y restent plus longtemps.

Parc-Extension est un quartier relativement jeune. D’abord essentiellement agricole, ce territoire est annexé à Montréal en 1910. Au cours des deux décennies qui suivront, des Écossais, des Irlandais et des immigrants en provenance de l’Europe de l’Est s’y établissent. En 1931, le Canadien Pacific construit la gare Jean-Talon, la Park Avenue Station, dans un espace perçu comme le prolongement de l’avenue du Parc. ce qui explique le nom donné au quartier. Peu à peu, industries et manufactures s’installent à proximité et attirent des travailleurs qui élisent domicile dans les environs.

Au cours des années 1960, Parc-Extension est surnommé la Petite Grèce, car les Grecs y sont majoritaires. Aujourd’hui, ils représentent 23 % de sa population, alors que Pakistanais, Sri Lankais, Indiens et Bangladais en représentent près de 50 %, et Haïtiens, 5 %. La langue maternelle de 80 % des résidants du quartier n’est ni le français ni l’anglais, et la moitié de la population vit sous le seuil de pauvreté.

Parc-Extension fait 1,6 kilomètre carré, et la densité de sa population est aujourd’hui plus de 5 fois supérieure à la moyenne montréalaise. L’espace du quartier est restreint et, à la maison, les familles, qui comptent plusieurs enfants, sont à l’étroit. Installations sportives et culturelles étant peu abondantes dans leur environnement, un certain nombre de jeunes vivent donc dans la rue et passent le temps dans les deux stations de métro qui desservent le quartier ou dans le complexe William-Hingston, où logent une vingtaine d’organismes communautaires, dont ils fréquentent le gymnase le plus souvent possible.

À partir du secondaire, le taux de décrochage est élevé chez les garçons, et les filles sont souvent retenues à la maison pour aider la famille; 41 % des 15-24 ans de Parc- Extension ne fréquentent pas l’école à temps plein ni ne travaillent à temps plein, et 30,6 % des 20 ans et plus ont moins d’une 9e année.

Dans ce quartier où la moitié de la population n’a pas encore 35 ans, la jeunesse est quotidiennement confrontée aux problèmes de gangstérisme, de drogue et de violence. Dans les parcs et dans la rue, c’est la tolérance zéro en ce qui concerne les attroupements de jeunes.

source = http://www3.nfb.ca/aventures/videoparadiso/excursionWeb/parcextension.php

Quem diria que a pobreza esta tao proxima de nos? Obvio que nao ha favelas no Canada, mas vi familias de 10 pessoas vivendo em minusculos 3 e meio em subsolos infectos e insalubres, e bebezinhos recém nascidos sem bercinhos nem fraldas. Os desafios sociais de Parc-ex ultrapassavam de longe os desafios técnicos.

E desafios sociais sao instigantes!

Como enfermeira na equipe de EFJ, eu assumia as vacinas (ja tinha a formaçao do PIQ, feita em Témis) , as visitas de pos parto e os grupos de pré-parto, além da clientela OLO.

O CLSC nao oferecia o curso pré-natal propriamente dito, mas a cada duas semanas tinhamos um grupo aberto às gestantes, com temas recorrentes como alimentaçao, amamentaçao, o parto em si, além de oferecer os cupons OLO (falarei do OLO logo mais!) ... era bem bacana, eu fazia parte do modulo *urgências com bebê*, e 1x por mês participava com a nutricionista no atelier de papinhas. Eram encontros de 3h, super produtivos e bilingues, algumas vezes até com intérpretes (muitas de nossas pacientes nao falavam absolutamente NADA de inglês ou de francês!).

A cada duas semanas igualmente, tinhamos o grupo pos-parto, onde basicamente deixavamos uma balança para pesar os bebês, estimulavamos a integraçao entre as mamaes e davamos suporte ao aleitamento, além de responder as inumeras questoes. A éducatrice participava desses encontros e ela era a porta de entrada para a identificaçao de pequenos problemas de desenvolvimento nos irmaozinhos mais velhos. As familias inteiras eram convidadas! Eram encontros de 2h.

Uma visita pos parto segue um protocolo, o primeiro contato é telefônico, apenas para identificar a gravidade do caso. Em Parc-Ex, pelas caracteristicas da clientela, ofereciamos a visita à TODAS as mamaes, pouco importa se primigesta ou 10a gesta! Em alguns CLSC apenas as primigestas recebem a visita, as outras recebem apenas o contato telefônico.

Éramos 6 infirmières (sendo 2 techniciennes, embora a OIIQ insista que apenas cliniciennes ocupem postos em CLSC), 3 assistentes sociais (TS), 1 nutricionista, 1 educadora e 2 AFS (Ajudante familiar). A ASI raramente se ocupava de pacientes, ele assumia mais a parte burocratica mesmo. Uma das enfermeiras era exclusiva ao programa SIPPE (informaçoes aqui = SIPPE). Eu fazia parte da equipe que atendia a clientela OLO e a clientela geral.

O programa OLO (OLO) destina-se à mulheres de baixa renda, e isso era quase 75% do meu caseload. Em quase 100% dos casos OLO eu dividia o prontuario com uma TS. Sou amiga dessa TS até hoje, conseguimos sair da relaçao profissional, coisa rara aqui em Québec! (adultos fazem amizades com muito mais dificuldade, tenho poucos e bons amigos por aqui, feitos lentamente ao longo desses 7 anos. Obvio que mudar de local de trabalho e de cidade como cigano nao ajuda muito, abafa!). Alguns casos eram tao complexos que todos os profissionais eram envolvidos e ainda pediamos *emprestado* profissionais de outros departamentos, como ergoterapeutas e psicologos! Para fazer parte do programa OLO, as gestantes passavam por uma primeira avaliaçao, que levava uns 90 minutos. Uma vez inscritas no programa, os cupons de leite, ovos e vitaminas era fornecido nos encontros pré-natais feitos quinzenalmente. Para essas familias que vivem na linha da miséria, esses cupons ajudam um bocado. E contavamos com a ajuda de varias ONG, entre elas a meubles et monde, que tem por objetivo ajudar os novos imigrantes ou residentes do bairro com moveis usados em bom estado. O bebezinho que nao tinha bercinho? Ganhou um graças à um generoso apelo lançado por meubles et monde, foi um dia emocionante! A equipe se reunia 1x ao mês para discutir os casos complexos, era o momento onde apresentavamos a problematica e os outros membros da equipe nos forneciam seus pontos de vista e suas opinioes. Quando implicar um AFS? Quando retirar o serviço? Quando aumentar a frequência de visitas, e quando denunciar um caso para a DPJ ? (directeur de protection de la jeunesse). Apesar da rotina e da previsibilidade clinica da clientela, as condiçoes humanas e o historico daqueles pacientes deixava a pratica em EFJ nada monotona! Comemoravamos cada demandeur d'asile que obtinha sua aceitaçao, as TS iam até os foruns. Vibravamos com os prematurinhos que ganhavam peso, mesmo considerando as condiçoes de extrema pobreza (para padrao canadense!) em que viviam.

Era um choque de realidade, aquelas familias agradeciam cada gesto, por mais simples que fosse. Trabalhar em Parc-Ex me fez descobrir as delicias da cozinha indiana e as agruras da pobreza montrealense. Aprendi como denunciar um apartamento em condiçoes insalubres, como oferecer conselhos de alimentaçao adaptados ao bolso de quem ganha salario minimo e sustenta uma familia toda, acompanhei casos graves e outros bem simples. Nem todas clientes eram do programa OLO, mas sao essas que marcaram minha passagem. 

E dai recebiamos o aviso de nascimento ... As visitas pos parto, que delicia de trabalho! Tentavamos ao maximo acompanhar as mesmas clientes que tinhamos desde o pré natal, mas Parc-Ex nao tem so clientes OLO e às vezes recebiamos avisos de nascimento de mamaes sem dossiê no departamento. Muitas familias gregas ainda moram por la, e na tradiçao grega a nova mamae fica 40 dias em casa com o bebê, sem sair. As novas mamaes gregas iam entao para as casas das vovos, e era la que faziamos as visitas. Em geral eram os casos mais *classe média* que tinhamos, 1 ou 2 visitas no maximo. Acompanhar os primeiros dias de uma nova vida, avaliar mamae e bebê, verificar amamentaçao, pesar, ver a cicatriz da ceséarea e efetuar depistagem de depressao pos parto. Cada visita levava em média 1h, e como Parc-Ex é pequeno como territorio, conseguia fazer as visitas a pé ou de bus,  2 visitas por cada meio periodo, no maximo.  Em casos de problemas de amamentaçao, podiamos contar com o auxilio inestimavel de uma consultora. O CSSS estava recebendo o selo *ami des bébés* e eu estava envolvida no projeto, era a responsavel pelo treinamento para os que nao eram profissionais da area da saude (pessoal da recepçao, AFS, equipes de apoio, etc) = sempre adorei participar de projetos de melhoria, e nao recusei quando me propuseram essa funçao, mesmo sabendo que teria um treinamento intensivo de 4 semanas na Santé Publique e muitas outras reunioes na sequência. Minha ASI sabia que eu estava em contemplaçao para o curso de IPS e mesmo assim ela me inscreveu como representante. Achei um reconhecimento fantastico. Se a Laval nao tivesse aceitado minha demanda para o mestrado IPS, estaria la, até hoje (ops, ja ouvimos esse discurso rsrsrsrsrs. Com exceçao do bloco operatorio, so tenho boas lembranças dos locais onde trabalhei, me sinto uma felizarda!).

Meus horarios eram invejaveis, nao é a toa que enfermeiros adoram trabalhar no comunitario = trabalhava das 9 às 17 e fazia 1 sabado a cada 6. Aos sabados tinhamos a parte da manha para as vacinas e a parte da tarde de stand-by, para uma segunda ou terceira visita pedida pelas colegas ou para um caso urgente recebido via sistema informatizado. Por varias vezes passei os sabados sem fazer nada, so lendo e aprimorando meus conhecimentos.

As clinicas de vacinaçao eram momentos agradaveis, com 30 minutos para cada paciente e uma oportunidade de fazer uma rapida analise da situaçao. Nao ofereciamos uma avaliaçao completa, mas o basico estava la: peso, altura, perimetro craniano e uma breve observaçao sobre amamentaçao, desenvolvimento e evoluçao. Caso uma mamae mostrasse uma condiçao fisica ou psicologica que exigisse uma intervençao imediata, obvio que ofereciamos! Em geral cada enfermeira assumia 3 ou 4 meio-periodos de vacinaçao, com exceçao da enfermeira SIPPE, que pela caracteristica mais estreita do seu trabalho, assumia apenas 1 ou 2 clinicas por semana. Quando eu recebi minha aprovaçao para o mestrado, decidiram me deixar fazendo apenas as clinicas de vacinaçao. Dai foi meio *boring*, 2 semanas, manha e tarde, so vacinando e fazendo as mini-avaliaçoes, mas eu entendo o lado do CLSC.

source http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/24/OSM-Park_Extension.PNG

Foi em Parc-Ex que eu tive a oportunidade de conhecer as funçoes de uma IPS, ela acolhia bebezinhos sem pediatras e mesmo alguns daqueles parentes com doenças crônicas que nao conseguiam um médico de familia, dependendo do caso e do seu escopo de açao (geralmente o hipertenso ou diabético, como suporte até que conseguisse um MD de familia). Se eu estava realizada em Témis fazendo um mix de perinato e cardio, em Parc-Ex a dedicaçao exclusiva ao mundo EFJ  e o fato de conhecer um pouco mais das atribuiçoes de uma IPS me motivou a *sair da caixinha*, queria mais. E aqui estou, no caminho para me tornar uma! Com uma breve pausa no processo rsrsrs = quem nao sabe, eu terei que refazer 10 semanas de estagio, entao por enquanto voltei a atuar como infirmière clinicienne, dessa vez por uma agence de placement e fazendo basicamente SAD, soins à domicile. Vou falar disso no capitulo 6, o ultimo da saga. 

Espero que estejam curtindo, eu estou gostando bastante de contar sobre o dia-a-dia de enfermeiro aqui no Québec nessas diversas areas (lembrando que sao minhas experiências, nao sao a regra!). Boa leitura!

enfermagem no Québec (post em português) - capitulo 2

Ja leu o capitulo 1 da saga? Se nao leu, comece por aqui ... capitulo 1

Pois bem, onde paramos? Minha vida de estagiaria havia terminado e estava na hora de começar a procurar emprego como CEPI (Candidate à l'exercice de la profession infirmière = Ce-quoi?? CEPI!!!). Ser CEPI significa ter algumas limitaçoes no âmbito profissional, como nao poder assumir uma prescriçao médica dada via telefone nem decidir pela instalaçao de medidas de contençao. Maiores infos sobre CEPI, no site da OIIQ, no link acima ;-)

Por razoes puramente logisticas, eu me concentrei apenas nos hospitais proximos de casa, tinha como objetivo trabalhar a pé durante o verao e de bus durante o inverno. Minhas opçoes entao eram os hospitais Saint-Luc (onde fiz estagio), o Notre Dame, o Instituto Thoracique, o Royal Victoria ou o Instituto de Neurologia. Optei por um hospital anglofono pois queria manter o inglês em dia, entao apliquei apenas para o CUSM (que gera o Vic, o Neuro e o Thoracique). A principio, a oferta do Thoracique me atraia, era para trabalhar na area de pneumo com pacientes tuberculosos e MPOC.

Fui super bem na entrevista e estava **quase** acertando pro Thoracique, mas conversando com a analista de RH, decidi que era hora de radicalizar e mudar. Aceitei o desafio de trabalhar no bloco operatorio! So havia feito isso no estagio da faculdade, mas é um departamento que sempre me fascinou (e adorei minha época de estagio no CC do HC!).

Pequena pausa para explicar um pouco sobre o sistema educacional: aqui em Québec, enfermeiros NAO FAZEM ESTAGIO NO BLOCO! Alias, na grade dos cursos o bloco nem existe! (aos interessados, basta uma rapida pesquisa Google nas grades de Cégeps e Universidades para comprovar). Isso dito, quem fornece o treinamento de bloco operatorio sao os proprios hospitais, e quando eu era CEPI, o treinamento levava um ano. Outros setores que passam pela mesma rotina sao as areas de hemodialise, quimioterapia, radioterapia, UTI neo ... enfim, todas areas super especializadas :-)

Pois bem. Tivemos três semanas de curso teorico, incluindo o basicao de técnica de lavagem de maos, paramentaçao cirurgica, montagem de mesa padrao, posicionamento em sala cirurgica, funçoes de instrumentador e circulante, até identificaçao de cada fio e de técnicas cirurgicas mais comuns.

Segunda pausa do dia, aqui em QC nao existe a profissao de instrumentador cirurgico. Sao enfermeiros (ou enfermeiros auxiliares) que o fazem. Circulantes sao sempre enfermeiros, enfermeiros auxiliares nao podem assumir essa funçao (em duvida sobre o esquema de profissoes em enfermagem ? basicamente = PAB, préposé aux bénéficiaires, espécie de atentende que se ocupa de cuidados de base e em alguns setores, conforme a aplicaçao da lei 90, podem cumprir outros papéis como administrar medicamentos = mas isso rende outro post!; IA, ou enfermeiros auxiliares, curso profissionalizante - DEP, sao coordenados por outra ordem profissional, a OIIAQ; Infirmière technicienne, formaçao Cégep, o que seria + ou - um tecnologo - e sao a maioria no mercado de trabalho e, finalmente, infirmières cliniciennes, que possuem bacharelado. Talvez faça um outro post sobre as diferentes formas de acesso aos diferentes niveis de ensino, ja que existe uma enorme variedade de combinaçoes. Apos o nivel clinicienne sao as formaçoes em mestrado e doutorado, incluindo a de IPS, infirmière praticienne spécialisée, que curso atualmente).

De volta à programaçao normal, passadas as semanas de teoria, hora de entrar na açao! Eramos 3 CEPI no bloco, e cada um foi designado com uma preceptora. Eu, por uma daquelas ironias do destino, peguei a diaba, AKA *evil*. E *evil* era responsavel por 3 salas: cirurgia geral, pequena cirurgia e transplante. E eu passaria meu treinamento com essa preceptora pelos proximos 5 meses! Minha escala de treinamento era justamente cirurgia geral, pequena cirurgia e transplante.

Ja antecipo que eu nao me adaptei ao bloco, e a razao numero 1 (60%) foi a preceptora. Mas nao da para colocar so a culpa nela, a razao numero 2 (40%) foi adaptaçao mesmo, eu gosto de falar com os pacientes e para isso, bem,  convenhamos, o bloco nao é o melhor local rs ...

Mas, enfim, como era minha rotina?

source http://www.larousse.fr/encyclopedie/data/images/1313414-bloc_op%c3%a9ratoire.jpg

Como CEPI eu so podia atuar na sala em presença de uma enfermeira, nao poderia estar apenas com uma enfermeira auxiliar. Basicamente era essa a restriçao.

No bloco sao os enfermeiros exercem as funçoes de circulante e de instrumentador, alternadamente. Mas, querendo avançar na area, aos que possuem bacharelado existe a possibilidade de se tornarem *enfermeiros primeiro assistente em cirurgia*, o que é bem legal. Um dos CEPI almejava esse caminho (informaçoes um pouco velhas, mas ainda assim valendo para referência = 1er assistant chirurgie ).

Como circulante, eu era responsavel por preparar a sala de acordo com a cirurgia (incluindo equipamentos especiais, suportes, etc.). Uma vez a sala liberada, era hora de receber o paciente, fazer a verificaçao de seu dossiê e preencher as fichas de pré-operatorio. Nesses momentos eu tinha uns 5 à 10 minutos com os pacientes, era o momento de tentar tranquilizar aquela pessoa que passaria por um procedimento invasivo, era a parte que eu mais gostava. A verificaçao de alguns dados (como conferir nome do paciente, tipo sanguineo e o tipo de cirurgia!) era feita em equipe = enfermeiro, anestesista (ou inaloterapeuta) e cirurgiao (ou, mais comum, o residente). O circulante ajuda o PAB a posicionar o paciente na maca cirurgica, acompanha a intubaçao (feita pelo anestesista e inalo), instala a sonda vesical e faz a preparaçao da pele para a cirurgia (as vezes essas etapas eram feitas pelos estudantes de medicina = uma sala cirurgica pode virar um verdadeiro teatro com um minimo de 8 pessoas = cirurgiao, 1er assistente, residente, anestesista, inalo, instrumentador, circulante, PAB e por ai vai ...). O circulante deve ficar de olho e prover o instrumentador de produtos, ajudar o inalo no que for necessario e se preparar para eventuais urgências. A contagem de equipamentos e materiais é uma das etapas cruciais da cirurgia e o circulante é o co-responsavel. O circulante é o advogado do paciente durante a cirurgia, e deve evitar qualquer mal (como eletrodos que queimam, posiçao incorreta do braço, etc.). O circulante encaminha o material para anatomia patologica e ajuda os técnicos de RX durante procedimentos dentro da sala. Ao término da cirurgia, o circulante encaminha o paciente para a sala de reanimaçao ou UTI. Eu ajudava os PAB a limpar a sala depois das cirurgias também, mas nao era obrigatorio.

Como instrumentadora, era a parte da açao. Eu comecei na cirurgia geral e logo no meu terceiro dia me colocaram numa mega cirurgia de ressecçao hepatica. E para piorar, o paciente teve uma parada cardio-respiratoria! Eu estava meio zureta e nem me liguei da gravidade do caso até ser substituida por uma enfermeira mais agil. Nem preciso dizer que eu era mais lenta do que eles queriam e que *evil* ficava no meu pé. Depois dessa experiência de *choque* eles me colocavam como instrumentadora em cirurgias complexas, mas relativamente estaveis, foi onde fui adquirindo confiança e agilidade. O que eu gostava mesmo eram as cirurgias de video (especialmente as de obesidade, tinha um carinho especial pela equipe!) e as cirurgias de mama (um dos médicos era um fofo, um senhor de uns 100 anos rsrsrsrs). A sala de pequena cirurgia também era interessante e a de transplantes, sensacional. Montar as mesas é uma questao de rotina e pratica, vem com o tempo. Organizar o porta-fios também, e antecipar os gestos do cirurgiao, quase uma arte. Ao término da minha experiência eu estava bem rapida no clec-clec das suturas mecânicas, a ponto do cirurgiao brincar dizendo que eu parecia xerife de bang-bang. Mas nunca era bom o suficiente para *evil*!
Instrumentador deve ter uma boa dose de sangue frio e saber lidar com médicos e outros profissionais estressantes. Preparar a cola cirurgica super cara ou itens de ressecçao, manter a esterilidade do campo, saber se posicionar, antecipar os gestos ... é quase um ballet e exige muita concentraçao. Eu saia das cirurgias com dor nos ombros e no pescoço, de puro estresse.

O que é curioso por aqui é que no bloco operatorio, as pausas de repouso sao respeitadas ao pé da letra (Coisas sindicais? Provavelmente). Explico: ao começar o plantao, a ASI dividia as equipes e os horarios de pausa. Entao digamos que minha pausa seria às 9h40. Mesmo se a cirurgia tivesse começado às 9h, quando o relogio mostrasse 9h40 eu poderia ter a certeza de que minha substituta estaria ao lado da mesa de operaçoes para pegar o *plantao*! A cirurgia entrava entao num modo stand-by e faziamos a contagem de compressas e agulhas com o circulante. O cirurgiao nao podia pedir nenhum fio ou compressa nesse meio tempo, era algo impressionante. Com o tempo consegui agilizar essa *passagem de plantao intra operatoria*. Uma vez tudo contado e conferido, eu saia, ia para a pausa de 15min e voltava. Coisa de doido! Tinha duas pausas  de 15min durante o dia e uma de 30min para o almoço. Nao sei se ainda é assim, mas eu achava muito surreal.


Como o treinamento levava 1 ano (pois onde fui CEPI ofereciam como especialidades cirurgicas a cirurgia geral, a pequena cirurgia , os transplantes hepatobiliares, a cirurgia plastica, a ginecologica, a vascular, a oftalmo, a otorrino, a uro e a cardiaca) o meu horario era apenas de segunda à sexta, das 7 às 15. Apos o treinamento, o enfermeiro de bloco entra em esquema de rotaçao jour-soir-nuit e faz fins de semanas também. É preciso ter passsado por pelo menos 75% do treinamento para poder entrar na rotaçao. Hoje sei que o treinamento *encurtou*, acho que sao 9 (ou 10?) meses. O bloco oferece participaçao em congressos e 1x por semana tinhamos uma aula sobre um novo produto ou uma nova técnica. Estar sempre em dia com as novidades do mercado e das praticas mundiais é obrigatorio para quem quer atuar no bloco, e felizmente por aqui essa atualizaçao é paga pelo empregador. Quando eu estava no bloco, 4 enfermeiros foram para o Congresso de Bloco Operatorio em Chigago, com tudo pago. E na volta eles repassaram os conhecimentos, em 4 encontros (cada enfermeiro assumiu um tema discutido no congresso).

Por quê nao continuei la? A razao de *evil* ser um pedregulho no sapato pesou e muito. O fato de nao ter tanto contato com os pacientes também, e somado a tudo isso, uma situaçao familiar no Brasil (tanto que larguei o bloco e voltei ao Brasil por 4,5 meses!). A experiência no bloco foi boa para me provar que eu nao nasci para setor fechado rsrsrsrs. para quem gosta da **fina ponta da tecnologia**, e gosta de estar no centro da açao, o bloco é um local com excelentes perspectivas e otimas condiçoes de trabalho.

No proximo capitulo, depois de ter sido aprovada (de primeira!) no exame da ordem, a vida como enfermeira em clinica médica num hospital minusculo em région!

enfermagem no Québec (post em português) - capitulo 1

Esse blog nao tem um tema especifico, mas vejo que os posts mais populares sao os que tratam de imigraçao e enfermagem. Alors, voici uma série de posts sobre a enfermagem no Québec.

Para quem quer saber sobre enfermagem, seguem alguns posts que eu considero o Be-a-ba da coisa (ha mais de 60 posts com a tag **enfermagem** no blog, muita coisa, escolhi os que considero mais pertinentes ...)

enfermagem - basics
basics en français
o que o enfermeiro faz no QC
entrevista na Radio

Esses ai sao bem genéricos, informaçoes importantes e até bem explicadas. O que quero abordar nesses novos posts é como se passa o DIA-A-DIA de uma enfermeira, aqui no Québec, em diferentes setores ....

Desde que cheguei aqui eu atuei em = bloco operatorio; unidade hospitalar adulto (gastro-cirurgica e hepato como estagiaria e clinica médica como enfermeira); CHSLD; CLSC (volets EJF e cardio) e SAD. A sopa de letrinhas confunde ? Vou explicar conforme o texto for avançando, sem pressa. Serao alguns capitulos, hoje abordo o comecinho, a fase de estagiaria! 

O enfermeiro com diploma estrangeiro, apos ter a validaçao da ordem, pode ser encaminhado para um AEC (attestation d'étude collégiales) + estagio ou apenas estagio. Quando eu fiz meu processo, a opçao AEC+estagio era a unica disponivel para as brasileiras. Fiz no CVM em 2008-2009 (Cégep du Vieux Montréal) e minha experiência foi fantastica (4 meses de teoria e 2 de estagio). Hoje parece que as coisas mudaram ... 

Começando entao pela primeirissima experiência, como estagiaria nas unidades de gastro-cirurgia e pré e pos transplante hepatico, num hospital terciario-quartenario de Montréal:
Como estagiaria, é a professora quem assume na verdade como sendo a enfermeira responsavel do paciente (isso é praxe, estagiario em enfermagem nao tem poder, o *boss* é o supervisor!). Meu grupo de estagio era composto de 7 estudantes, eu sendo a unica brasileira. Nao falarei aqui sobre os trabalhos associados ao estagio, como *journal de bord* e *travail de relation d'aide*, e nem sobre a parte teorica do curso, ok? Vamos nos concentrar sobre a parte pratica da coisa ...

Bem, como funcionou comigo? Nos primeiros dias, cada um de nos ficava com apenas 1 paciente e apenas com procedimentos simples, como sinais vitais, medicaçoes PO, SC e IM. Nada de curativo, sonda nem NPP neste primeiro momento. Antes de cada medicaçao, a professora pedia a descriçao da droga, classe, efeitos desejados e efeitos secundarios. Coisas que enfermeiros devem saber, como a diarreia em alguns antibioticos, e o melhor horario para administrar Calcio, nada de outro mundo. 

Com o passar dos dias, e vendo a progressao e confiança dos alunos, a professora nos deixava com 2 pacientes. Lembrando que como era ela a responsavel final, ela nao poderia assumir mais do que 15 pacientes ao todo! Lembro de ter ficado com 3 pacientes em apenas 2 dias, e isso pois eram casos estaveis e sem muitos procedimentos. A maior parte dos pacientes da unidade de gastro-cirurgia eram casos bem complexos, quase semi-intensiva, com tubos para todos os cantos (cateter nasal, SNG ou gastrostomia, cateter central ou PICC-Line + acesso periférico, curativos gigantescos,  bomba de infusao com tripla conexao, SVD, sistema de compressao de pernas, todo o kit! E 1001 medicamentos, incluindo NPP, insulina e em alguns casos, até transfusoes = bref, casos bem complexos!). Na unidade de pré e pos transplantes os pacientes eram menos *conectados* (e foi justamente la que consegui assumir 3 pacientes).

Feita a breve descriçao do tipo de paciente que encontravamos nas unidades, fica facil deduzir que era trabalho pacas, sem parar. No Québec a enfermagem é basicamente assistencial, o que significa que um PAB (préposé aux bénéficiaires) faz o basicao de higiene e alimentaçao, e todo o resto (medicamentos, procedimentos, ensinamentos e avaliaçao clinica) é responsabilidade da enfermeira. Nesta unidade especificamente, tinhamos varios casos de isolamento, entao imaginem a trabalheira de se paramentar todinha a cada vez que entravamos nesses quartos! Nestas unidades so atuavam enfermeiros e PAB, nao tinhamos enfermeiros auxiliares.

O esquema de trabalho tenta ser logico, os horarios de procedimentos e medicamentos sao agrupados e em geral era possivel terminar os dias a tempo de escrever as notas e nao sair tao atrasada. Como eramos estagiarias, a pausa de janta (pois o estagio era das 16 às 23h = o horario padrao do hospital é 16 às 24h, mas para o estagio saiamos às 23h, nao sei se mudou!) era respeitado, tinhamos 45 minutos se nao me engano. = durante a pausa de janta, toda a turma de estagio descia junto para o refeitorio, a professora estava la quando passavamos o *mini* plantao para a enfermeira responsavel e garantia que nao tinhamos deixado nenhuma pendência para a equipe. Muito organizado.

A rotina de medicamentos neste hospital era simples, pois eles vinham ja em doses unitarias preparadas pela farmacia, inclusive os medicamentos injetaveis. E o NS (normal salin 0,9%, o soro fisiologico) vinha numa pratica seringa pré-preenchida com 10ml de soluçao, ja prontinho para o uso. Poucos pacientes precisavam de heparinizaçao classica. Os horarios de medicamentos também eram simples, 2 ou 3 durante todo o plantao, entao conseguiamos passar rapidamente por essa etapa. Medicamentos como heparina, insulina e sangue possuem protocolos especificos, como a verificaçao à 2 para evitar erros. Quem fazia a contra-verificaçao era sempre a professora e esses eram os momentos mais estressantes, assim como as conexoes de NPP (a professora estava sempre de olho e acompanhava de perto, para garantir que conectavamos na boa via do cateter, era quase paranoico).

Curativos e outros procedimentos geralmente sao feitos pelos enfermeiros do dia (8 às 16), entao na véspera a professora negociava com a ASI para podermos ter esses procedimentos no dia seguinte (pequena explicaçao sobre a ASI = assistant du supérieur immédiat, uma espécie de *enfermeira sub-chefe* de cada unidade, ela determina a escala de pacientes, a prioridade para procedimentos, a rotaçao de horarios de pausa e as duplas com os PAB, além de responder aos pepinos e ficar em contato com os médicos e outros profissionais, é a profissional que mais se assemelha ao que classicamente faz a enfermeira em unidades hospitalares no Brasil, assumindo mais gestao do que cuidados diretos). Apos a negociaçao com a ASI, eu assumi algumas sondas e alguns curativos. A técnica é revista durante o periodo  de aulas teoricas, nos laboratorios do Cégep, aqui usam os kits descartaveis ja prontos para curativos e sondas, e adoram-adoram-adoram fazer bandagens em curativos (viva o kling!). Na gastro-cirurgica os curativos eram gigantescos, tinha alguns casos de deiscências e mesmo curativos à vacuo. Cada curativo levava um tempao e a professora sempre estava ao lado quando realizavamos um procedimento pela primeira vez. Ela me viu fazer 2 sondagens, uma em mulher e outra em homem, me viu fazer um curativo enorme e um curativo de PICC-line. Puncionei algumas veias e ela estava la na primeira vez também. Depois ela me deixava fazer sem supervisao direta, mas alguns colegas de grupo foram acompanhados no mano-a-mano até o finzinho, por terem técnicas menos adequadas ou se sentirem menos confortaveis com esses procedimentos. 

Eu tive poucas oportunidades de fazer uma avaliaçao de pos-operatorio completa (os pacientes passavam do CC para a UTI e a transferência UTI-unidade em geral era pela manha) mas fiz varias pré-operatorias. Nao tive nenhuma urgência a administrar também.

Mas enfermagem nao é so procedimento, é uma profissao muito humana e muitas vezes tinhamos pacientes fragilizados, que choravam e que manifestavam ideias tristes. Dai entra o approche de relation d'aide, e a maneira quebeca de ser empatica, o que é bem estranho para quem vem do Brasil, uma cultura empatica por si. Fui super bem nesse quesito, mas de novo, tive colegas estagiarios que simplesmente nao sabiam o que fazer, era como se *ser enfermeiro* se resumisse à dar medicamentos e fazer curativos. Tsc, tsc, tsc ...

Fazer a educaçao ao paciente e sua familia também sao atribuiçoes de enfermeiros, e eu felizmente tive boas oportunidades durante meu estagio: uma para explicar sobre a manutençao de uma NPP à vie e outra para uma colostomia. Sao açoes bem *nursing*, que exigem além do conhecimento técnico uma boa dose de paciência e diferentes técnicas de ensino. O paciente que sairia com a NPP estava em plena fase de revolta, e foi um longo processo de quase 1 semana (tempo que infelizmente, nem todas enfermeiras possuem! = lembrem-se que ficavamos com apenas 2 ou 3 pacientes, e enfermeiras atuantes nesta unidade ficavam com 5 ou 6!!). Educaçao é uma das partes que mais gosto, mas de novo, alguns estagiarios eram péssimos, com didatica horrivel, nao adaptada ao nivel do paciente e informaçoes até mesmo erradas!

O estagio supoe que o enfermeiro estrangeiro ja conheça as técnicas, entao o foco nao é a quantidade. Eles querem que o enfermeiro se adapte às rotinas quebecas, o que inclui a maneira de escrever no dossiê e a inclusao do modelo de pratica de enfermagem adotado pelo hospital. Onde fiz estagio, era o modelo McGill e o PTI (Plan thérapeutique infirmier) ainda era novidade. Para fazer as notas, deveriamos ter terminado nossos casos antes das 21h30. A professora nos obrigava a escrever uma folha de rascunho, ela lia uma por uma e corrigia, e so depois é que poderiamos passar para o prontuario oficial. E isso foi até o ultimo dia de estagio, nenhuma nota era escrita diretamente no prontuario! Trabalho dobrado, né? Mas as folhas do prontuario sao super simples, quase so *marcar X* e poucas eram as notas descritivas.

Terminado nosso horario, la pelas 22h30, começavamos a passagem de plantao para a enfermeira **oficial** da unidade. Era uma etapa importante, aprender como se comunicar com os outros membros da equipe. A professora estava sempre de olho em como davamos as informaçoes e qual o nivel de detalhamento (nao pode ser algo nem muito superficial nem muito complexo, ja que a enfermeira nao tem a vida toda para ouvir os 7 estagiarios!). Depois, era voltar para o vestiario, trocar de roupa (pois como estagiarios eramos proibidos de entrar ou sair do hospital usando o uniforme) e voltar para casa.

Meu estagio era perto de casa, eu ia a pé. Mas outros colegas levavam quase 2h no trajeto. Nao podemos *escolher* o local de estagio.

Do meu grupo de 7 estagiarios, 1 foi reprovado. Eu fiquei no **top 3**, fechei com mais de 90%. Foi uma boa experiência, estava afastada da assistência ha milênios! Foram apenas dois meses, mas fundamentais para me ajudarem a entender ainda mais sobre a enfermagem no Québec.

No proximo capitulo da saga, a experiência como CEPI no bloco operatorio, espero que esse post tenha sido util para alguém rs

source: http://p8.storage.canalblog.com/85/54/1058014/81019894_o.png